唐世银

 案情：被保险人意外摔倒后抢救无效死亡

某甲的单位为其投保团体意外伤害保险，承保期间内某甲在驾驶电动自行车过程中突然摔倒，送医院急救无效于次日死亡。某甲患有高血压等多种疾病，医院出具的死亡医学证明记载某甲死亡原因为脑出血。某甲子女向保险公司申请理赔未果。

争议焦点：案涉死亡原因能否认定意外伤害

法院判决：摔倒不是致死的直接原因

法院认为：无证据证明某甲摔倒系外力作用或者避让他人而引发碰撞等情况导致，现有证据能够证明某甲意外摔倒被送至医院抢救无效死亡的事实。虽然摔倒的原因无法查明，但摔倒不是致死的直接原因，导致其死亡的真正原因是其脑出血，不属于外来的意外事件死亡的原因。

评析：如何判定“意外”？

被保险人是否属于意外伤害死亡，需考虑以下因素：

第一，合同要义解读。保险合同对意外伤害的定义是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。能否适用意外伤害的保险合同进行理赔，必须是被保险人的死亡原因是因意外伤害导致。

第二，死亡原因推断。事故现场无法证明被保险人的死亡原因，结合抢救过程，根据医院的诊断记录，能够显示被保险人患有高血压病史，死亡证明载明死亡系脑出血，由此推断被保险人的死亡原因系自身疾病而非意外伤害导致。

第三，举证责任分配。根据“谁主张谁举证”原则，原告依据意外伤害保险合同主张赔偿，应当就意外发生的事实及其因果关系进行举证。原告仅能证明被保险人投保了意外伤害保险以及被保险人倒地、死亡的事实，无相应的证据证明被保险人的摔倒系外力所致，没能证明其死于意外伤害，其理赔主张证据不足。

对于意外伤害的保险理赔纠纷，核心是查明被保险人是否因意外伤害而受伤（死亡）。所谓“意外”应当指原因的意外，而非结果的意外。意外伤害产生的原因是多方面的，但是无论何种情形，都应当符合伤害发生的外来性、突发性、非本意性，也仅有符合意外伤害的情形，才能适用意外伤害保险条款进行理赔。

（作者单位：国家法官学院，原文载于《中国银行保险报》2020年1月15日）